Kelas Jauh

S U R A T   P E R N Y A T A A N

Nomor    : ………………………2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                :     ………………………………………….

NIP                                    :     ………………………………………….

Jabatan                            :     ………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pendidikan yang diselenggarakan oleh Fakultas ……………………………… Universitas ……………………………. di ……………………………., tidak termasuk Pendidikan kelas jauh dan oleh karena itu ijazah diberikan kepada Saudara :

Nama                                :     ………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir    :     ………………………………………….

Program Studi                 :     ………………………………………….

tidak termasuk ijazah yang diperoleh melalui sistem Pendidikan kelas jauh.

Penyelenggaraan pendidikan bagi yang bersangkutan telah dilaksanakan dengan ketentuan :     

1. Bertempat di sekolah induk dan bukan merupakan kelas jauh atau sejenisnya, yang bertentangan dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam pelajaran setiap semester sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

…………….., …………………………………… 2009

Rektor/Ketua/Pimpinan/Direktur,